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高額療養費の世帯合算とは?

筆者: 総合相談・支援センター 総合相談・支援センター  掲載日:2018/11/13

 世帯合算は、以下の10種類の健康保険(※参照)と世帯構成、年齢、収入など様々な条件の組み合わせによって違います。様々なパターンがあるので、全ては書ききれませんが、一部の例を挙げました。

 Q1.夫婦2人が同じ月に高額な医療費がかかり、それぞれが上限額まで支払っていたら2倍に支払ったままなのでしょうか?

 A1.その場合は、「世帯合算」ができますが、医療保険における「世帯」は、いわゆる一般のイメージの「世帯」(住民基本 台帳上の世帯)の範囲とは異なり、同一の医療保険に加入する家族を単位として行われます。例えば…

 ① 会社で働く方やその家族などが加入する健康保険(社会保険)であれば、被保険者 とその被扶養者の自己負担額は、お互いの住所が異なっていても合算できます。

 ② 共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入していれば、住所が同じでも合算の対象となりません。

 ③ あるご家庭に、社会保険の被保険者(例:45歳のサラリーマン)と後期高齢者医療制度の被保険者(例:80歳の高齢者)が同居されている場合、それぞれの医療費は合算の対象となりません。

 Q2.A病院で自己負担上限額を超えず、B薬局でも自己負担上限額を超えない場合は合算できますか?

 A2.1つの医療機関で自己負担が上限額を超えないときでも、別の医療機関での自己負担を合算できます。

   

 69歳以下の場合は1医療機関の支払いが2万1千円以上であることが必要です。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象にもなります。70歳以上の世帯では支払額に関わらず合算できます。

 ※【健康保険の種類】

① 国民健康保険(ア.市町村、イ.国保組合、ウ.退職国保、エ.後期高齢者)

② 社会保険(オ.協会けんぽ、カ.健康保険組合、キ.共済組合、ク.日雇、ケ.自衛官、コ.生活保護)

 上記以外他にも家族構成によって様々なパターンがあります。ご不明な点は、ご自身の加入健康保険の保険者にお尋ねください。国保などの加入者には、診療月の概ね3~4か月後に加入している保険者から高額療養費の通知がきますので、その後、お手続きとなります。その他の健康保険組合については、加入している保険組合によりますので、ご自身の加入健康保険の保険者にお尋ねください。


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